Приложение № 2
                                                                                         к Положению 
о порядке предоставления финансовой помощи субъектам малого и среднего предпринимательства муниципального района Сергиевский Самарской области

                                                    Анкета
                         субъекта малого предпринимательства

_________________________________________________________
            (полное наименование субъекта малого (среднего) предпринимательства  (далее - СМСП)
Место, дата государственной регистрации СМСП
________________________________________________________________________________________________________________________________________ИНН________________________________________________________________Место нахождения   юридического   лица    (место жительства – для индивидуального предпринимателя)
________________________________________________________________________________________________________________________________________Почтовый адрес ____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Телефон (_____) __________   Факс __________ Е-mail _____________________
Собственные средства  на _______     месяц 20___г. составляют: _____тыс. руб.
Стоимость основных средств и прочих внеоборотных активов  ______ тыс. руб.,
в том числе:
-	здания и сооружения __________________________________ тыс. руб.
-	оборудование ________________________________________ тыс. руб.
-	нематериальные активы _______________________________  тыс. руб.

Основной (ые) вид (ы) деятельности:
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Наличие лицензии (при осуществлении лицензируемых видов деятельности)
________________________________________________________________________________________________________________________________________
                                        (№ лицензии, кем и когда выдана) 

Руководитель СМП (Ф.И.О., стаж работы по данному (ым) виду (ам) деятельности)
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Основные  виды выпускаемой  в настоящее время продукции   (работ и   услуг):

1. __________________________________________________________________
  __________________________________-_________         % от общего объема
2.___________________________________________________________________ _______________________________-_______________        % от общего объема

Краткое     описание    выпускаемой     продукции   (в  т. ч.   конкурентоспособ-ность  товаров и положительная  репутация  фирменной  марки)
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 

Освоение  новых технологий и выпуск новой   конкурентоспособной    продук-ции   ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Освоение и выход на новые рынки сбыта_________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________

Сведения об участии в региональных и федеральных целевых программах, в реализации государственного областного и муниципального заказа 
________________________________________________________________________________________________________________________________________
     
Просроченная     кредиторская    задолженность   по  платежам в бюджет и  вне-
бюджетные    фонды    по    состоянию   на «___» __________ 20__г.  составляет  
 ____________тыс. руб.
Просроченная  кредиторская  задолженность   по  оплате труда    по   состоянию  
на «____» __________ 20___г. составляет _________ тыс. руб.
      
Наименование   и   сумма   расходов, которые   планируется осуществлять   за счет финансовой помощи:
 _________________________________________________________________________
 _________________________________________________________________________
     Достоверность представленных сведений гарантирую.

   «____» ________ 20___года
   Руководитель
(Индивидуальный предприниматель) _____________________   _____________
                                                                                                                          (подпись, расшифровка подписи)                             (дата)     
  М.П.