Приложение № 1
                                                                             
 к Положению 
о порядке предоставления финансовой помощи субъектам малого и среднего 
предпринимательства муниципального района Сергиевский Самарской области

                                                 	      Заявка

Ознакомившись   с Положением о порядке  предоставления  финансовой помощи  субъектам малого предпринимательства муниципального района Сергиевский 
____________________________________________________________________
                                     (полное наименование претендента)
подает заявку на предоставление финансовой помощи в сумме ____________________________________________________________________ 

для ________________________________________________________________

на срок _____________________________________________________________
 и предоставляет следующие документы согласно списку:
•	бизнес-план, составленный в соответствии  с требованиями типового макета;
•	анкету субъекта малого предпринимательства;
•	копии   документов,    подтверждающих   полномочия    руководителя  и  главного бухгалтера, заверенные претендентом;
•	копию  свидетельства   о   внесении   записи  в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальных предпринимателей, заверенную претендентом; 
•	копии   учредительных   документов   юридического   лица,   заверенные претендентом;
•	копии форм бухгалтерской отчетности № 1-5 за предыдущий год или на последнюю отчетную дату (налоговую декларацию о совокупном годовом доходе, налоговую декларацию по единому налогу, уплачиваемому в связи с упрощенной системой налогообложения) с отметкой налогового органа по месту постановки претендента на учет в соответствии с применяемыми режимами налогообложения, заверенные претендентом;
•	справку из налогового органа о выполнении обязательств по платежам в бюджеты всех уровней  и внебюджетные фонды (на дату подачи  заявки);
•	копии графиков погашения  задолженности перед бюджетами всех уровней в случае реструктуризации задолженности с подтверждением их соблюдения;
•	копии лицензий и иных разрешительных документов, необходимых для осуществления заявленного вида деятельности;
•	копии договоров о привлечении кредитов и займов, не погашенных на дату подачи заявки;
   - оригинал и копии документов на имущество, принадлежащее претенденту на праве собственности, предоставляемое в залог.

Место нахождения претендента    
______________________________________________________________

Контактный телефон 
_____________________________________________________________ 

В  соответствии  с п. 4 ст. 9  Федерального закона  «О персональных данных» от 27.07.2006 N 152-ФЗ, я выражаю свое согласие с Положением о порядке предоставления финансовой помощи, обязуюсь его выполнять и разрешаю Оператору Программы (Автономной некоммерческой организации «Центр поддержки субъектов малого и среднего предпринимательства «Сергиевский»), а также по его поручению третьим лицам осуществлять обработку всех данных, указанных мной в настоящей заявке, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование (в т.ч. трансграничную передачу), обезличивание, уничтожение персональных данных, в целях связанных с возможностью предоставления информации о финансовой помощи и о программах Оператора, которые потенциально могут представлять для меня интерес, а также в целях сбора и обработки статистической информации о проведенных маркетинговых исследований.
Согласие на обработку персональных данных в соответствии с указанными выше условиями я предоставляю на 50 (Пятьдесят) лет. 
Я  уведомлен(а) и согласен(а) с тем, что указанное согласие может быть мной отозвано посредством направления письменного заявления заказным почтовым отправлением с описью вложения либо вручено лично уполномоченному представителю Оператора программы Автономной некоммерческой организации «Центр поддержки субъектов малого и среднего предпринимательства «Сергиевский» с. Сергиевск, ул. Н.Краснова, дом 40
А также уведомлен(а) и согласен(а), что одновременно с отзывом согласия на обработку персональных данных, досрочно возвращаю займ в полном объеме и все расходы, в том числе: проценты за пользования займом, неустойки, судебные расходы.

Подтверждаю, что вся информация, содержащаяся в заявке и прилагаемых к ней документах,  является подлинной.

Об ответственности (гражданско-правовой, административной, уголовной или иной) за нарушение требований, установленных действующим законодательством,  мне известно.

Руководитель  
(Индивидуальный предприниматель)_______________________         _______
                                                                                                                        (подпись, расшифровка подписи)                                       (дата)

Главный бухгалтер _____________________________         _______
                                                                                  (подпись, расшифровка подписи)                                           (дата)

М.П.